Allergia al Lattice

Cenni epidemiologici, diagnosi,
assistenza ad un paziente sensibile ai prodotti della gomma.

Autori: Giovanna Zucca, Anna Dal Secco, Miriam Zanette (Sala Operatoria Ginecologia TV)

La parte medica è stata curata dal dott. Sirena (Allergologo Ospedale Regionale TV)

INTRODUZIONE
La gomma naturale viene prodotta nella quasi totalità dall'albero della gomma (hevea brasiliens) una pianta tropicale della famiglia delle Euphorbiacee. Lo sviluppo dell'industria della gomma è costantemente aumentato dal 1930 ad oggi. Il lattice contiene il 33% di gomma e 1,8% di proteine. Durante il processo di lavorazione vengono addizionati al lattice vari additivi chimici. Le proteine sono responsabili dei fenomeni allergici mediati da anticorpi IgE mentre gli additivi possono causare sensibilità ritardata e dermatite eczematosa. Negli ultimi 15 anni si sono moltiplicate le segnalazioni di manifestazioni allergiche legate alla sensibilizzazione IgE mediata da antigeni proteici contenuti in questo materiale. Il lattice è presente in numerosi prodotti che trovano impiego in ambito sanitario, ma è presente anche in prodotti di uso comune.(vedi allegato A)

EPIDEMIOLOGIA
Non tutti gli autori sono d'accordo nel ritenere che l'aumento di uso di guanti e presidi contenenti lattice sia il principale fattore nell'incremento della sensibilizzazione sia tra il personale medico sia tra i pazienti. Negli U.S.A. la FDA ha segnalato tra il mese gennaio 1988 e settembre 1992 quindici decessi e 1133 casi di patologia al lattice, di cui 408 correlati all'uso di guanti chirurgici. Questo studio ha sollecitato la riduzione del contenuto proteico nei guanti ed altri manufatti in gomma naturale emettendo precise direttive per l'individuazione e la salvaguardia dei pazienti a rischio. Nel bambino una analisi della letteratura degli anestesisti francesi nel periodo 91-92 riporta una percentuale di incidenti anestesiologici dove più della metà di questi è legata a sensibilizzazione al lattice. L'incremento dei casi potrebbe essere legata oltre che all'aumento dell'uso dei manufatti in lattice anche da altri fattori, quali:
· modifiche apportate all'amido di mais utilizzato già dal 1950 nei paesi del nord-Europa al posto del talco come lubrificante e agente anti-incollamento;
· cambiamento del principale paese produttore (Liberia) per motivi di guerre interne proprio in un periodo di maggior richiesta. Attualmente i maggiori fornitori sono: Thailandia, Malesia, Indonesia.
· modifiche nei processi di lavorazione;
· inesperienza nella manifattura da parte dei nuovi fornitori.
Occorre notare inoltre che la sensibilizzazione al lattice è di tipo immediato IgE mediata e l'incremento potrebbe ritenersi dovuto al generale aumento dell'atopia e delle malattie da sensibilizzazione nella popolazione, specie giovanile, segnalato negli ultimi 10-20 anni. Non si dispone di dati attendibili sulla prevalenza dell'ipersensibilità immediata al lattice sulla popolazione generale ma da dati frammentari su campioni poco rappresentativi della popolazione generale (pazienti dei centri di allergologia o in corso di screening per allergie) la prevalenza di sensibilizzazione può essere quantificata dallo 0,8 al 12%. Lo aumento dell'uso di mezzi di protezione nel personale sanitario non spiega interamente i casi di anafilassi letale in pazienti a basso rischio sottoposti a pratiche diagnostiche con clisteri in gomma contenenti bario, o la completa assenza di sintomi in pazienti altamente esposti (spina bifida). Uno studio condotto dalla dottoressa Moro e collaboratori tra bambini inviati al servizio di allergologia dell'ospedale infantile Regina Margherita di Torino tra il 95-96 ha evidenziato che sono risultati sensibilizzati al lattice lo 0,30 % dei bambini non atopici non esposti, il 4,70% dei non atopici esposti, il 9,40 % degli atopici non esposti, il 25,4 % degli atopici esposti.
Considerando esposti i bambini sottoposti a numerosi interventi chirurgici è risultato inoltre sensibilizzato il 38,9 % dei bambini affetti da spina bifida.
Questi pazienti presentano un rischio anafilattico intra-operatorio da lattice 500 volte superiore a quello della popolazione generale. In seguito a questo studio l'ospedale infantile Regina Margherita ha ritenuto necessario l'allestimento di una sala operatoria Latex Free nella quale tutto il materiale e lo strumentario è fatto di materiale alternativo al lattice. Sulla base dei dati emersi dai vari studi sono stati individuati dei gruppi ad alto rischio di reazione alla gomma di lattice essi sono:
1) personale sanitario (in particolare di sala operatoria);
2) addetti all'industria della gomma;
3) bambini nati con spina bifida o con malformazioni uro-genitali che abbiano subito numerosi interventi chirurgici;
4) pazienti con precedenti di allergie, in particolare asma bronchiale, che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici;
5) pazienti con documentata allergia alimentare in particolare kiwi e banane.
Ricerche italiane sulla prevalenza e incidenza di sensibilizzazione al lattice e relative manifestazioni cliniche in popolazioni esposte sono poco numerose. Si tratta per lo più di ricerche trasversali atte a valutare la frequenza di patologie da guanti dovute al lattice nel personale sanitario.
Vale la pena di citare lo studio di Marcer (1992) su 104 soggetti sottoposti ad esami in quanto portatori di sintomi, di una popolazione rappresentata dal personale di sala operatoria delle strutture Ospedaliere di Padova, campione di cui non conosciamo il denominatore e su cui le indagini diagnostiche effettuate hanno permesso di evidenziare una percentuale di soggetti lattice-positivi pari al 18,3%. Nel 1995 un altro studio dello stesso autore condotto su un gruppo più ampio di lavoratori della sanità ha confermato l'elevato valore di sensibilizzazione al lattice 20,5 %. In questo campione la frequenza di asma e oculo-rinite era del 7,5%. Va però ricordato che i soggetti studiati appartenevano ad un gruppo selezionato di soggetti sintomatici e i cui sintomi erano riferiti all'uso di guanti. Larese e Zancanaro (1994) hanno studiato rispettivamente un gruppo di 440 e 548 dipendenti ospedalieri non selezionati in base ai sintomi trovando una percentuale di sensibilizzazione del 8,4% e 6%. La frequenza di asma e oculorinite era nei due campioni dello 0,2% e 0,4%. Crippa, nel 1995 negli Spedali riuniti di Brescia, somministrando un questionario mirato a vari operatori esclusa la ginecologia, evidenziò una prevalenza di sintomi correlati all'uso di guanti del 21,8%.
Dagli studi sopra citati emerge che per delineare alcune caratteristiche della storia della sensibilizzazione al lattice si possono identificare alcuni FATTORI DI RISCHIO, quali:
-ATOPIA- è sicuramente uno dei fattori più importanti documentati e statisticamente significativo in tutti gli studi condotti;
-SESSO FEMMINILE - in particolare nella popolazione adulta. E' legato in parte alla prevalenza del sesso femminile tra il personale sanitario specie infermieristico, sia all'uso più estensivo dei manufatti in gomma in ambito extra-ospedaliero. Il sesso risulterebbe quindi più un indicatore di impatto epidemiologico che un fattore di rischio vero e proprio.
-STORIA PERSONALE DI ASMA - ( Lagier 1992, Yassin 1994.);
-PREESISTENTE DERMATITE DA CONTATTO - le spiegazioni di questo fenomeno sono molteplici:
1. la facilitazione del passaggio dell'allergene attraverso la cute alterata,
2. il processo di sensibilizzazione favorito dalla flogosi locale,
3. il maggior uso di guanti nei portatori di dermatite.
Riguardo ad altri fattori considerati, sembra che la lunghezza del periodo di esposizione non sia correlabile con l'aumento della sensibilizzazione, mentre più significativa sembra essere la frequenza del contatto. Lagier riporta che esiste una chiara correlazione tra la frequenza d'uso dei guanti e la presenza di sintomi. Per quanto riguarda invece il numero di interventi chirurgici subiti, si ritiene un fattore di rischio sicuro per i bambini con mielodisplasia (Kelly 1994). E' da segnalare inoltre tra i fattori di rischio, la crossreattività tra lattice ed altri allergeni alimentari. Riguardo alla banana, è stato suggerito che le proteine 15 e 30 kDA siano gli allergeni crossreagenti più importanti. In particolare la proteina 15kDA è una profilina contenuta in numerosi pollini di alberi, in frutti freschi e vegetali. La profilina è stata trovata nel lattice nativo, ma non in estratti da guanto. Le altre crossreattività riscontrate (castagna, avocado, kiwi, pesca, papaia, pomodoro) necessitano di ulteriori conferme, quali fonti di possibile sensibilizzazione primaria nella infanzia, su questo punto infatti non vi è accordo tra gli autori.

FATTORI DI RISCHIO EVIDENZA EPIDEMIOLOGICA
Atopia +++
Sesso femminile +/- (?)
Storia di asma bronchiale +
Preesistente dermatite alle mani ++
Sensibilizzazione ad allergeni alimentari +
Numero di interventi ++
Frequenza e modalità di esposizione +++

MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintomi clinici della sensibilizzazione al lattice sono legati al contatto diretto cutaneo con prodotti in gomma naturale, ma possono essere scatenati anche dall'inalazione di particelle di lattice veicolate nell'aria ambiente adese ad altre sostanze, in particolare la polvere lubrificante dei guanti.
La più frequente manifestazione clinica è l'orticaria da contatto, seguita dalla rino-congiuntivite, anche se le manifestazioni cliniche possono interessare più organi. I quadri clinici possono infatti comprendere le eruzioni cutanee localizzate nella sede del contatto, quali edema, prurito, eritema, orticaria, dermatite da contatto immediata, che sono le manifestazioni più frequenti tra gli operatori della sanità e manifestazioni cutanee generalizzate in seguito a contatto diretto, ma anche a esposizione per via inalatoria o parenterale, quali orticaria generalizzata, edema angioneurotico al volto, manifestazioni a carico dell'apparato respiratorio (asma bronchiale), congiuntiviti e manifestazioni sistemiche cardiovascolari (ipotensione progressiva, tachicardia, collasso e schock anafilattico Slater 1992). Queste manifestazioni, più gravi delle precedenti sono in genere conseguenza di contatto diretto sangue mucose in soggetti sensibilizzati, durante interventi chirurgici o manovre diagnostiche. La varietà dei sintomi ed organi interessati ha portato a considerare la sensibilizzazione al lattice come una vera e propria malattia, tanto che oggi è divenuto di uso comune il termine di malattia da lattice per identificare il complesso quadro clinico conseguenza della sensibilizzazione.
Tra le manifestazioni cutanee è stato descritto un quadro clinico caratterizzato da eczema alle mani in assenza di sensibilizzazioni cellulo-mediate ai vulcanizzanti e additivi della gomma. Per questo tipo di eczema cronico viene suggerito un meccanismo patogenetico simile a quello di tipo 1 delle "Protein contact", quadro clinico ben noto agli addetti alle lavorazioni alimentari. Per quanto riguarda le modalità di esposizione oltre al contatto diretto cute-mucose con i manufatti della gomma, è possibile anche un contatto inalatorio. E' stato dimostrato (Swanson 1994) che la concentrazione ambientale di proteine del lattice in settori ospedalieri dove l'uso dei guanti è frequente varia tra i 13 e i 121ng/m, mentre in zone dove l'uso dei guanti è sporadico la concentrazione varia tra 0,3 e 1,8 ng/m. La concentrazione nella zona respiratoria del personale sanitario in aree in cui ci sia uso intenso di guanti varia da 8 a 978 ng/m. I livelli di particelle di lattice in ambiente, erano simili in sale operatorie a diverso ricambio d'aria, sia in quelle ad alto flusso laminare, sia in quelle con ricambio convenzionale. La presenza delle proteine del lattice diminuisce a distanza di tempo dall'intervento: dopo circa 2 ore e mezzo la concentrazione cade a livelli pari al 4% delle precedenti medie orarie. E' stato misurato il diametro aerodinamico mediano delle particelle di lattice: circa il 20% di queste ha il diametro inferiore a 7 micron e rientra nella frazione respirabile della polvere. Va ricordato che le particelle di lattice veicolate dall'amido di mais dei guanti si deposita sulle superfici delle sale operatorie e degli ambulatori con la possibilità di essere sospese, dando luogo ad una secondaria esposizione. Un grave problema è rappresentato dalle reazioni anafilattiche che si verificano in soggetti sensibilizzati nel corso di interventi chirurgici e odontoiatrici, nel parto, o in seguito a indagini diagnostiche invasive ove vi sia contatto tra cute-mucose e paziente sensibile. Si stima che l'allergia al lattice naturale sia responsabile di circa il 10%, 20% delle reazioni anafilattiche durante anestesia (Marcer).(tab.1)

Tab. 1 Esempi di manovre e interventi con utilizzo di lattice

interventi diagnostico-terapeutici	interventi chirurgici
contatto con guanti in lattice in corso di visite ginecologiche	parto spontaneo, taglio cesareo
prelievi di sangue, enteroclismi di bario	intervento per deviazione del setto nasale, timpanostomia
elettromiografia	plastica mammaria, salpingoplastica
emodialisi	colecistectomia, spina bifida
borse per ileostomia	chirurgia pediatrica
applicazione di cateteri urinari	chirurgia urologica, ortopedica, plastica
elastici in gomma per apparecchi dentali	chirurgia gastro-intestinale, interventi odontoiatrici

Negli Usa, la FDA si è fatta carico del problema, provvedendo all'istituzione di una vera e propria task force per le reazioni allergiche indotte dal lattice, che fornisce delle linee guida ai medici per la diagnosi cura e prevenzione delle reazioni. E' indicato uno screening sistemico per l'allergia al lattice prima degli interventi chirurgici in particolare alle categorie a rischio, impiegando come primo approccio la ricerca di IgE specifiche nel siero. Anche in Italia sono in preparazione delle linee guida per la protezione soprattutto dei soggetti a rischio.

TIPI DI REAZIONE
Dermatiti Irritative Da Contatto: Dic
Dermatiti Allergiche Da Contatto: Dac
Allergia Al Lattice: ipersensibilità immediata

Dic: La dermatite irritativa da contatto è l'affezione che più comunemente consegue al contatto con prodotti in lattice. Trattasi di chiazze cutanee irritate, secche e pruriginose. Localizzate più di frequente alle mani e dovute ai guanti calzati. La DIC irritativa da contatto NON E' UNA VERA ALLERGIA.

Dac: La dermatite allergica da contatto (ipersensibilità ritardata) è causata dall'esposizione alle sostanze chimiche addizionate al lattice nelle varie fasi di lavorazione, dalla raccolta alla manifattura. Queste sostanze chimiche possono causare lesioni cutanee ed eritematose, simili a quelle date dal veleno dell'edera, ed insorgono dopo 24-48 ore circa dal contatto. Possono poi complicarsi con un eruzione cutanea vescicolare, o dare lesioni a distanza dalla zona di contatto con il lattice.

Allergia al Lattice: L'allergia al lattice (ipersensibilità immediata) è una reazione all'esposizione al lattice.
Alcune proteine del lattice possono determinare una sensibilizzazione CON o SENZA SINTOMI.
Con o senza positivizzazione dei tests cutanei o ematici. Non è nota al momento l'entità dell'esposizione necessaria per determinare una sensibilizzazione. Infatti anche livelli molto bassi di esposizione possono scatenare reazioni allergiche di vario tipo che di solito hanno inizio entro pochi minuti dall'avvenuto contatto o esposizione. Inoltre possono esserci reazioni dopo alcune ore. Quindi vi potrà essere comparsa di lesioni eritematose, orticaria, prurito ma nei casi gravi può esservi un interessamento del tratto respiratorio con sintomi di irritazione faringea, starnuti, asma, tosse stizzosa, sibili respiratori e fenomeni oculo-retinici. Raramente si verifica uno shock. C'è da rilevare però, che una grave reazione può essere la prima manifestazione dell'allergia al lattice.

PREVENZIONE
PRIMARIA: mira all'eliminazione di tutti i prodotti in lattice. Attualmente è improponibile perché il lattice per le note caratteristiche di elasticità è utilizzato ampiamente, sia in ambito sanitario (per es. per rendere più elastici e resistenti palloni per la ventilazione dei pazienti), sia nella vita comune (si pensi a tutti i giocattoli gommosi per bambini, ai prodotti di cancelleria, ecc.).
Peraltro, l'identificazione dei prodotti che lo contengono (ad esempio attraverso chiare etichette sulle confezioni che segnalano la presenza di questo componente) ed una campagna di sensibilizzazione, possono indirizzare il consumatore e l'operatore sanitario ad un uso più consapevole dei presidi interessati.
SECONDARIA: mira ad eliminare il fattore scatenante dell'evento allergico nei confronti del lattice. Un provvedimento sicuramente attuabile in tempi brevi e a costi contenuti è la razionalizzazione dell'uso dei diversi tipi di guanti in relazione alle mansioni o procedure che si devono eseguire evitando l'indebito uso dei guanti in lattice per attività che non richiedono una fine manualità.
Il PVC (policloruro di vinile) potrebbe essere riservato a pratiche ausiliarie o a mansioni che non richiedono una protezione per alto rischio di esposizione ad agenti biologici.
L'uso dei guanti privi di lattice come ad esempio il nitrile (per esplorazione) ed il neoprene per guanti chirurgici (entrambi garantiti dal marchio CE) sarebbero indicati ma l'elevato costo pone dei limiti.
Al momento non esistono studi clinici di valutazione del rapporto costo/efficacia o che dimostrino l'efficacia delle misure nella prevenzione della sensibilizzazione o delle reazioni allergiche.

DIAGNOSI
La diagnosi della patologia allergica da lattice è basata principalmente su due criteri:
1) STORIA CLINICA
Si basa essenzialmente sul rilievo anamnestico accurato, con la raccolta di tutti i dati riguardanti l'intensità e la durata dell'esposizione lavorativa ed extralavorativa, la natura delle manifestazioni cliniche, il rapporto tra esposizione al lattice e sintomi attuali e pregressi e la presenza o meno di fattori predisponenti. E' molto importante sottolineare, che molte manifestazioni allergiche legate al lattice, verificatisi durante rilievi diagnostici o interventi chirurgici, possono essere erroneamente interpretate come allergie o intolleranze a farmaci.

2) TEST DI LABORATORIO
La limitata conoscenza degli allergeni del lattice è stata il maggior impedimento per lo sviluppo di test ottimali per la diagnostica sia in vivo che in vitro. Recentemente però sono stati caratterizzati a livello molecolare molti estratti allergenici standardizzati i quali permetteranno di migliorare molto la possibilità di diagnosi.
Innanzitutto bisogna precisare che nei soggetti ad alto rischio (pazienti pediatrici con mielomeningocele o malformazioni del tratto urogenitale) e con storia clinica di gravi reazioni sistemiche (edema angioneurotico, crisi asmatiche gravi, shock) al lattice è tassativo usare come primo approccio il TEST IN VITRO con ricerca di IgE specifiche anche se questi hanno una sensibilità inferiore rispetto ai test cutanei.
Facciamo ora una breve panoramica sui vari tipi di test che possono essere eseguiti per la dimostrazione di avvenuta sensibilizzazione al lattice.
3) TEST CUTANEI: vengono eseguiti con estratti estemporanei ottenuti da guanti in lattice mediante la tecnica del PRICK TEST con tutti i vari tipi di estratto commerciale di lattice conosciuti. Se questi dovessero risultare tutti negativi, si passa al PRICK BY PRICK cioè la puntura con un ago del guanto indicato dal paziente come più nocivo e successivamente della cute con lo stesso impregnato di lattice.

Nel caso in cui tutti questi test dovessero risultare negativi, ma l'anamnesi del paziente sia positiva per ORTICARIA DA CONTATTO, si utilizzerà il TEST D'USO cioè l'applicazione diretta prima di una parte poi di tutto il guanto considerato responsabile dell'allergia alla cute del paziente.
Esiste poi un'ultima prova utilizzata nel caso in cui il paziente manifesti essenzialmente sintomi bronchiali, chiamata TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE mediante inalazione diretta di estratti di guanti di lattice o mediante nebulizzazione in camera di esposizione. Questa prova va eseguita solo per quei pazienti nei quali esista un importante dubbio eziologico ai fini della necessità di una destinazione lavorativa o con importanti motivazioni medico legali.
Tutti questi test devono essere eseguiti in centri di comprovata competenza ed esperienza attrezzati per trattare adeguatamente le eventuali reazioni anafilattiche di una certa rilevanza e dove sia inoltre possibile una valutazione allergenica completa del paziente.

Regole di comportamento
L'allergia al lattice può essere prevenuta solo se nei luoghi di lavoro vengono adottate misure per proteggere i lavoratori dall'indebita esposizione al lattice. Alcune fra le più importanti sono:
-preferire i guanti in lattice privi di polvere;
-avere la garanzia che nel luogo di lavoro vi sia una accurata individuazione delle aree contaminate con la polvere dei guanti in lattice;
-frequente pulizia e aerazione delle aree, impianti di ventilazione e regolazione pressoria dell'aria ambiente (anche se non tutti gli studi sono concordi nel ritenere l'impianto di ventilazione una fonte di prevenzione). Frequente manutenzione dell'impianto di condizionamento;
-informazione ed addestramento sulla conoscenza dei prodotti in lattice;
-conoscenza aggiornata dei prodotti di comune uso, mettendo a disposizione del personale un protocollo per la lettura immediata dei presidi o del materiale contenente lattice;
-controllare periodicamente i lavoratori ad alto rischio di sviluppare l'allergia al lattice, infatti la monitorizzazione costante dei primi sintomi, è una misura essenziale per la prevenzione delle complicanze a lungo termine.
-quando si calzano i guanti in lattice non utilizzare creme o lozioni nel tentativo di isolare la cute dalla gomma, questa manovra non solo intacca l'impermeabilità del guanto, esponendo a rischio di contatto con materiale organico, ma non garantisce l'isolamento dal lattice stesso accentuando il coefficiente di penetrazione delle proteine;
-lavare le mani con un sapone non aggressivo dopo aver rimosso i guanti, ed asciugarle accuratamente;
-imparare a riconoscere i sintomi dell'allergia (eruzioni cutanee, orticaria, eritemi, prurito, sintomi oculo-retinici, episodi di asma, shock). In presenza di uno o più sintomi, evitare il contatto con materiali sospetti in attesa di verifiche sanitarie e consulenza allergologica. In caso di positività avvisare il proprio datore di lavoro, e soprattutto il personale sanitario (medici, dentisti, infermieri, ginecologo ecc.) quando si ha necessità di cure mediche. Utile sarebbe indossare un braccialetto che segnala l'allergia (interventi d'urgenza). La sintomatologia respiratoria non risente della semplice eliminazione del lattice da parte dei lavoratori affetti da allergia. Infatti le proteine del lattice possono essere aerosolizzate da altri lavoratori, depositarsi ovunque ed essere poi risospese nell'aria. Nell'ambito della prevenzione nei luoghi di lavoro è importante segnalare che i guanti in lattice cosiddetti IPOALLERGENICI non riducono il rischio di allergia, tuttavia possono ridurre le reazioni agli additivi chimici presenti nel lattice (DAC).

ALLESTIMENTO DI UNA SALA OPERATORIA LATEX-FREE
La mancanza di informazioni precise sui comportamenti da tenere e sui materiali da utilizzare in caso di intervento in paziente allergico al lattice può far pensare che l'allestimento di una sala latex-free sia notevolmente difficoltoso. In realtà per quanto riguarda le procedure e tutte le altre attività concomitanti, queste non si discostano di molto dalla normale preparazione di un qualsiasi intervento chirurgico. Semplicemente si tratta di adottare poche e semplici regole che una volta assimilate, e capite con chiarezza, portano ad operare in un regime di completa sicurezza.
E' importante notare come anche un comportamento che in principio può apparire strano e complicato, se eseguito con cognizione e consapevolezza diviene in breve tempo attività di routine.
Intendiamo ora fornire delle linee guida che per quanto semplici hanno però il pregio di poter essere seguite con estrema facilità, da tutto il personale della sala operatoria, visto che in ultima analisi è a questo personale che spetta il compito di allestire una sala operatoria che offra garanzie di sicurezza per il paziente. Intendiamo inoltre far notare come questo specifico problema sarà in futuro sempre più presente, così come indicano i più autorevoli studi epidemiologici e sarà quindi più sentita l'esigenza di una maggiore informazione in proposito.
Qualora l'intervento chirurgico al paziente allergico sia programmabile, il giorno precedente all'intervento stesso si provvederà a rimuovere dalla sala operatoria tutto il materiale (presidi) gommoso (guanti, cerotto all'ossido di zinco, lacci emostatici, mascherine di anestesia, ambu, drenaggi in para, flaconi di emagel), indossando tassativamente guanti NON in lattice. Le suture possono essere lasciate tutte. Si procederà ad una pulizia della sala, e dei carrelli e armadi anche dall'interno. Si disporrà all'interno della sala tutto il materiale latex free necessario per l'intervento programmato, e si ricontrollerà che il materiale sia compreso per codice e per ditta a quelli presenti nell'elenco LF (vedi allegato B). Appendere all'interno della sala il protocollo e l'elenco del materiale che ASSOLUTAMENTE non si deve usare. Si appenderà alla porta della sala un cartello con scritto che si sta eseguendo un intervento in regime di latex free.

Chiudere le eventuali finestre di collegamento tra la sala e altri locali, per esempio la sala autoclave, e procedere alla sterilizzazione di TUTTA la teleria comprese le divise del personale presente all'intervento, va tassativamente vietato l'ingresso alla sala del personale non direttamente coinvolto. Il giorno dell'intervento si spolverano con tecnica a umido tutte le superfici della sala, per eliminare le particelle depositatesi durante la notte. L'intervento LF va eseguito per primo, e il paziente va preparato direttamente in sala, con le porte e le finestre chiuse. Per prima cosa verrà introdotto un ago cannula venflon, fissato con cerotto di CARTA. Ai deflussori delle flebo, se non disponibili quelli senza lattice, verrà coperto il gommino con del cerotto di carta, e qust'ultimo non verrà utilizzato come seconda via. Ogni manovra successiva dovrà essere eseguita con un medico presente. Tra i farmaci necessari all'anestesia, ricordare di tenere a portata di mano del cortisone. Nel dubbio, non utilizzare materiale non contenuto nella lista LF e comunque se insostituibile avvisare l'anestesista e il chirurgo.
Il risveglio va effettuato in sala e solo quando il paziente è autosufficiente va messo a letto, senza l'aiuto del passamalati (se non LF).
Quanto sopra, si riferisce alla preparazione della sala operatoria in caso di intervento chirurgico programmato. Per quanto riguarda il comportamento da tenere in caso di paziente allergico in urgenza, non essendo possibile pulire la sala prima dell'intervento, scegliere comunque quella più pulita e per evitare la possibilità di uso accidentale, ELIMINARE DALLA SALA I SEGUENTI PRESIDI: scatole con guanti sterili e non in lattice, teleria di cotone, cerotti in tela, lacci emostatici, siringhe monouso non LF, ambu e altri palloni contenenti lattice utilizzati per l'anestesia, maschere di gomma. Sostituire indossando guanti LF laringoscopio e lame, siringa per cuffiare il tubo, il circuito di anestesia, il filtro e il corrugato se già aperti. Portare all'interno della sala l'ambu e la maschera in silicone, guanti sterili e non LF, tubo di silastic come laccio, cateteri vescicali foley in silicone.
Allontanare i flaconi di emagel eventualmente presenti nella sala (la parte di inserimento del deflussore è in lattice) con flaconi di eufusin, e preparare il bracciale della pressione incruenta fasciando i condotti di passaggio dell'aria con del cerotto di carta.
Ricordiamo inoltre che i seguenti presidi di uso comune in molte sale operatorie non contengono lattice: placca elettrobisturi, elettrodi per il monitor, sondini di aspirazione. Gli apparecchi di anestesia Drager, non contengono gomma naturale, come pure gli aspiratori e relative cartucce, gli apparecchi per laparoscopia Storz, elettrobisturi, letti operatori OPT (per altri modelli di letto operatorio, coprire il piano con un doppio telo precedentemente sterilizzato e assicurarsi che non vi sia contatto in alcun punto con la cute del paziente). Può essere opportuno stoccare il materiale LF in un locale separato dalle camere operatorie vere e proprie (questo evita il contatto con particelle aerosospese) e tutto insieme. Questo facilita notevolmente il cambio di presidi in caso d'urgenza, e il personale anche in caso di difficoltà è in grado di avere immediatamente sottomano tutto quanto serve all'intervento, senza inutili sprechi di tempo.

ASSISTENZA IN REPARTO
L'assistenza in reparto dei pazienti allergici ai prodotti della gomma, non si discosta di molto dall'assistenza prevista per ogni altro paziente. Tuttavia è opportuno rilevare che pochi accorgimenti, e soprattutto una maggiore informazione sono in grado di fare la differenza tra una degenza in completa sicurezza e la possibilità di far correre dei rischi inutili al paziente allergico.
L'aspetto principale su cui si basa l'assistenza in reparto dei suddetti pazienti è il ricovero in camerini singoli, nei quali sia possibile sistemare tutto il materiale che presumibilmente potrebbe servire durante la degenza. La quantità e il tipo di presidi da collocare nel camerino varieranno in considerazione del tipo di ricovero (medico-chirurgico, diagnostico o terapeutico), tuttavia la preparazione di questo deve sottostare a delle regole comuni e cioè dovrà essere sistemato su un piano precedentemente preparato allo scopo e manipolato con guanti ASSOLUTAMENTE LF.
Oltre al materiale standard, il piano di lavoro dovrà contenere anche un set di emergenza, costituito dal necessario per l'intubazione, e la ventilazione assistita, e i relativi farmaci d'urgenza, da tenere sempre pronti in caso di shock anafilattico.
Questa evenienza è alquanto remota, tuttavia è stata descritta, e se ne deve tener conto durante l'assistenza di un paziente che potenzialmente corre questo rischio.
Ogni qualvolta si entrerà nel camerino per svolgere una qualunque funzione si dovrà fare attenzione al materiale che si porta in tasca (lacci e simili).
Occorrerà eseguire il lavaggio sociale prima di avvicinarsi al paziente.
Sarebbe opportuno che nell'ambito di ciascun turno, fossero sempre gli stessi due infermieri a occuparsi del camerino e del materiale in esso contenuto: questo gioverebbe alla continuità dell'assistenza ed eviterebbe inutili dispersioni di informazioni relative al piano di nursing. Durante la sua stesura si dovranno evidenziare anche momenti non strettamente assistenziali come ad esempio le pulizie.
E' preferibile infatti che anche gli addetti a tale mansione siano adeguatamente istruiti e dotati di guanti e materiale idoneo. Alla porta del camerino va indicato che il paziente è allergico al lattice, e TUTTI in reparto ne dovranno essere al corrente. Per il resto della degenza va tenuto presente che il contatto con particelle di lattice può avvenire anche lungo corridoi e nelle sale di medicazione dove le particelle rimangono aerosospese per un tempo relativamente lungo. Pertanto si dovrà pensare a delle corsie preferenziali quando occorre portare il paziente in un locale diverso dal suo camerino e limitare gli spostamenti il più possibile. Se non è possibile isolare il paziente, gli altri utenti che soggiornano nella stessa stanza devono essere considerati tutti potenzialmente allergici.

Allegato A: Manufatti contenenti lattice naturale

Oggetti per uso medico ed odontoiatrico
guanti chirurgici
cateteri vescicali
palloni (es. tipo Ambu)
maschere anestesiologiche
tubi endotracheali
cateteri per clisteri di bario
cannule per uso intravenoso
cerotti
barriere interdentali
elastici per apparecchi dentali
apparecchi ortodontici in gomma ecc.

Mezzi Anticoncezionali:
Condom e diaframmi ecc.
Oggetti per l'infanzia:
Succhiotti
palloncini, giocattoli
Equipaggiamenti Sportivi:
pinne, maschere subacquee, accessori per la vela, palle e palloni sportivi
Indumenti:
Bende elastiche, scarpe di gomma
Arredi e Manufatti di uso domestico:
Guanti di uso domestico, tende per la doccia, borse dell'acqua calda, materassi ad aria, rinforzi per tappeti, isolanti per porte e finestre, adesivi

Varie:
Gomme per cancellare, francobolli, elastici, mescola per pneumatici

 

Allegato B: Esempio di lista di presidi senza lattice

Presidio	Ditta
aghi cannula 403X	Ethicon
aghi intramuscolo MICROLANCE 30XXXX	Becton Dickinson
ago di sprottepajunk	Movi
ambu Silicone	Laerdal
bobine per suture s/ago	Tyco
cannule di yankauer	Sherwood
cannula majo 287/2501X	Mallinckrodt
cannule tracheostomiche LPC, CFS, FEN, CFN	Mallinckrodt
cartuccie aspiratore medi-vac	Baxter
cateteri foley silicone	Ver.San
cavo elettrocardiografo 300	Honywell
cavo placca E0555, elettrobisturi, pinza da coagulare	Valleylab
cerotti tnt	3M, Smith&Nephew
circuito respiratorio monouso 300/6044	Dar
cvc 1 via hydrocat	Ohmeda-movi
cvc 2-3 vie (tutti)	Arrow
drenaggi tubulari e piatti	Chimed, Comesa
elettrodi h96	Arbo
filtri per anestesia 352/5411	Dar
fonendoscopio	Lithman Cl II
guanti chirurgici neoprene	Baxter
guanti esplorazione non sterili vinile	Chemil, Artsana, ecc.
kit monitoraggio P.A. (tutti)	Baxter
laccio emostatico silastic
(rivestimenti) letto operatorio opt 70	Opt
maschera anestesia	Medival valeggia
maschera laringea	Dmo
maschera per ossigenoterapia 221/5001	Mallinckrodt
mount 331/5305	Dar
mandrino endotracheale 100/120 100/121	Portex-Sevit
piastra per elettrobisturi E7509	Valleylab
premisacca 500ml in 8000 12 monouso	Vital-sign medival
prolunghe pvc	Cremascoli
rubinetti	Teramed
set di connessione tc00505	Terumo
sacche urine	Bio Service
sacchetto telecamera	Kerna, Effebi Hospital, ecc.
serbatoio 500ml, 100ml	Comesa
sfigmomanometro	Erka
siringhe	Artsana/DB
sng in pvc, in silicone	Vygon
sondini broncoaspirazione	Sherwood
steridrape, tegaderm 3M	3M
strumentario e apparecchiature (tutte)	Storz
strumenti laparoscopia monouso	Ethicon/Tyco
tubi endotracheali 107	Mallinckrodt

N.B: Questo elenco è solo un esempio che va aggiornato per ogni realtà operativa.

Allegato C: Presidi con lattice

palloni per anestesia neri tutti
cerotti di tela tutti
premisacca Medi Quick
prolunghe Vigon-per verificare quali www.aryon.it
Emagel l'anello è in lattice

 

Link: http://www.allergia2000.it/s_allergia_lattice.htm

Bibliografia
· Guido Marcer, "L'Allergia al lattice naturale", Servizio di Allergologia Istituto di medicina del lavoro, Università di Padova.
· Aurelia Carosso, "Allergia al lattice: revisione della letteratura", Unità operativa di Allergologia Dispensario di Igiene Sociale U.S.S.L Torino IV
·Azienda Ospedaliera di PadovaSala Operatoria Chirurgia II, "Protocollo Latex Free", 1999
·Mancini Giuseppe, Magini Adriana del Blocco Operatorio Az. Ospedaliera Umberto I, Bilò Maria Beatrice del Servizio di Allergologia Az. Ospedaliera Umberto I, "Protocollo per la preparazione di una sala operatoria Latex-Free", Ancona
· Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere GIIO, "Prevenzione delle reazioni allergiche al lattice naturale nei luoghi di lavoro"
· Catia Quagliotto, "Protocollo Sala Operatoria LATEX FREE", Ospedale Regionale di Treviso, 2000

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